TỜ KHAI Y TẾ BỆNH VIỆN HUYỆN CỦ CHI

ID
Họ tên :  
Địa chỉ:  
Số ĐT
 
   
     
Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ :
( Nếu không hãy bỏ trống )


Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/ở/về từ:
( Nếu không hãy bỏ trống )

Trong vòng 14 ngày qua, ông/ bà có tiếp xúc gần/ chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?
 
Không Triệu chứng Không Triệu chứng
Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác Sốt
Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác Ho
Triệu chứng khác (Nếu có) nếu không có thì bỏ trống Khó thở
Đau họng